保险“黑幕”何其多 乱象为何屡禁不绝

　　近年来，保险欺诈、保险消费投诉持续攀升，监管层和第三方机构频频发布各种预警提示，展开专项治理。从保险机构、普通消费者到行业组织、管理机构，构成了当下剪不断理还乱的保险产业链。一直以来，在保险业各种问题频出的时候，国内行业人士总是会将其定性为“初级阶段发展现象”，“初级阶段”无法成为永远的“避风港”，如果不拨开迷雾，去剖析乱象，发现症结，最终结果则很可能是温水煮青蛙。乱象治理已迫在眉睫，解决之道当然未必短期就成型。

　　保险“黑幕”何其多

　　“保险公司可真黑，投保的时候什么都简单，一切都好商量，到理赔的时候，什么问题都出来了。”北京的王女士告诉记者，她2012年投保了某保险公司一款高端医疗险产品，去年做了子宫医科手术之后申请理赔，该费用属于保障范围，但保险公司却拒绝赔付。原因是保险公司认为她在购买该产品的前一个月曾去做体检，当时医院告知其子宫可能存在病症，但医院也不确定，要求王女士再做一次复诊。在复诊结果尚未出来之前，王女士认为没必要向保险公司提及此事。但在保险公司看来，却认为王女士是有意隐瞒重大事实，所以拒赔。

　　“这个案例非常特殊，我也觉得保险公司做得很过分，因为她并没有类似病症史，不违反保险合同的规定。”该产品的保险代理人李女士表示，目前，她也正在和深圳总部负责人沟通，希望能尽快有处理结果。王女士也表示，自己打算要小孩，所以才买了这款可以医院直赔又涵盖孕期风险的保险产品 ，原本还想为家人买保险，但经过此事，可能会考虑换一家保险公司。

　　事实上，在保险行业类似王女士这样的案例数不胜数，比之更加复杂，反映问题更严重的也是屡见不鲜。消费者在形容一个行业不正常，表示对其不满意时，往往将其描述为“黑”，近年来这种不满意也在不断膨胀。据中国保监会统计，2013年保监会及各保监局接收各类涉及保险消费者权益的有效投诉总量共21361件，同比增长32.78%。上海法院发布的2013年金融商事审判白皮书显示，保险类纠纷继续占据其收案类型前三甲的位置。2013年，上海市法院保险案件的上诉率达21.94%，远高于金融案件2.71%的上诉率。

　　从大量的消费投诉来看，保险中介市场是各种问题高发的集中区域之一。事实上，一直被称为鱼龙混杂之地的保险中介市场，更多乱象正严重损害着投保人的利益。

　　今年“3·15”媒体曝光的保险销售误导伎俩，大多与营销员的“选择性”措辞有关：如混淆概念，将万能险或分红险说成“保本保息”的理财产品；以高档红利来演示未来收益，并且将预期收益说成保证收益；将满期生存金说成“额外红利”；将促销保险附赠的“彩票”等换算成现金，纳入保险收益；避而不谈犹豫期、现金价值、免责条款等。

　　“从整体上看，我国保险中介发展时间短，初级阶段特征明显，一些深层次的问题和矛盾未得到有效解决。”首都经济贸易大学教授庹国柱表示。中国人民保险集团董事长吴焰同样也认为，“从保险中介市场来看，目前产品同质现象严重，专业人才欠缺，销售误导普遍，行业形象不佳等问题困扰业界多年。”

　　保监会数据显示，截至2013年底，全国共有保险专业中介机构2500多家，保险兼业代理机构20万余家，保险营销员300多万人。面对规模越来越大的中介市场，有些问题也开始演变得越来越复杂。

　　有财险公司负责人表示，除了专业中介机构，保险兼业代理市场和保险公司的关系其实更加剪不断理还乱。他认为，“兼业代理在管理上本来漏洞就多，保险公司想虚挂业务的话会更容易操作，有些保险公司业务员自己就在外面开代理公司挂单开票，还有的代理公司可能压根儿就没有资质。”

　　去年上海泛鑫事件，更是彻底暴露出中介市场保险代理制度中存在的巨大漏洞和风险。除此之外，保险合同条款文书难以保障消费者知情权、保险合同暗藏霸王条款、投保容易理赔难、财险验损定价保险公司随意性大、代理银行合约外划扣托管费等问题，也是保险业多次被曝光的典型行业“黑幕”。

　　保险欺诈案件逐年上升

　　保险业存在的种种不合规经营，让投保人权益受损的同时，从长远来看，对保险行业形象的反噬则更加严重，所以从本质上，可以说以上“黑幕”其实是一种保险业“自黑”的表现。但事实上，在保险行业的产业链上，保险公司在某些方面也属于“被黑”的弱势群体，当下这些现象严重阻碍行业的健康发展。

　　近日中国保险行业协会发布了2003年以来的十起反保险欺诈典型案例，包括设局杀妻，骗取高额保险赔偿；修理厂老板盗用客户信息，虚构保险事故，骗取高额保金；银保经理冒用客户名义，骗取保单贷款；隐瞒标的受损事实，先出险后投保船舶建造险诈骗；故意焚毁自有车辆，骗取高额保金；篡改检查报告，夸大损伤程度，骗取高额赔付；高空坠楼致死，伪造交通事故骗保；医护人员利用职务之便，虚构住院事实进行保险欺诈；多人团伙分工合作骗保；酒后驾车互撞，合谋顶包骗保。

　　中保协秘书长助理余勋盛表示，随着我国保险业的发展，保险欺诈案件逐年上升，反欺诈形势日益严峻。在财险方面，车险是保险欺诈的易发领域；寿险方面，高额的意外险是欺诈行为的易发领域。此次公布的十起案例具有一定的社会影响力和代表性。中保协同时宣布将于9月份成立反保险欺诈专业委员会，以预防和打击保险欺诈犯罪。

　　中保协相关负责人告诉记者，目前保险欺诈行为的认定越来越困难，某些骗局甚至连公安等执法机构都难辨真假，保险公司也无计可施。“设立反保险欺诈委员会，就是希望联合行业共同的力量，建立保险欺诈案例共享系统，让保险公司有所预防，同时也为执法机构提供可参考信息，辅助其制裁由此导致的违法犯罪行为。”他表示。

　　众所周知，保险欺诈是车险领域较为普遍的一种现象，且长期都没有找到有效解决之道。行业人士指出，车辆保险欺诈具有极强的隐蔽性和严重的社会危害性两个显著特点。其表现形式多种多样，依据其具体情况，将其归纳为先出险后投保和投保后做假案两种类型。与先出险后投保相比，投保后做假案的范围更广，保险公司损失更大。有些车主按正常程序投保后，以各种手段欺诈保险金。

　　受车辆零部件赔付成本攀升、同业争打价格战的影响，近年来车险行业一直处于亏损状态，去年更是创下行业发展的新低谷。经营车险业务的39家非上市险企公布的年度财务报告显示，2013年，车险承保赔钱无一幸免，车险承保亏损合计64.85亿元，较2012年的19.03亿元相比亏损增长超出两倍之多。在车险领域本就存在各种问题的情况下，保险欺诈现象无疑是雪上加霜，让行业的发展更加举步维艰。

　　车险专家表示，车辆保险欺诈的防范是项系统工程，需要有关方面共同努力，提高认识，多部门密切配合。比如，政府相关部门应加大法律宣传与执法力度，保险公司本身要不断完善管理制度，充分利用信息化手段来防治各种诈骗行为的发生。“打击保险欺诈关键是立足本国实际，借鉴国外经验，建立完善的防范打击体系和治理长效机制。”

　　20世纪90年代，保险欺诈成为美国仅次于偷逃税的第二大犯罪领域。面对愈演愈烈的保险欺诈，美国政府部门采取了一系列强硬措施进行防范和治理，其思路大体可以概括为立法先行、政府推动、公司为主、行业联合、社会参与、共同治理，从而构建多层次、全方位的反保险欺诈体系。

　　比如，美国保险欺诈犯罪一度猖獗的重要原因是保险立法滞后，导致对保险欺诈犯罪打击不力。于是为使保险反欺诈有法可依，上世纪90年代后期美国在较短时间内相继制定了《保险反欺诈法》、《保险欺诈调查法》、《车险承保前检查法》、《汽车理赔信息储存法》等一系列法案，建立了较为完善的法制体系。

　　“裸奔”的互联网保险

　　在上述保险业旧有顽疾尚未完全解决之前，新的行业问题正在不断产生。互联网的兴起，给保险行业带来新的发展机遇，但与其他行业一样，互联网保险同样面临着一个缺乏合理监督约束的“裸奔”期。在这个阶段，一些新的问题正在涌现，给维护保险行业的正常发展带来了新的挑战。

　　据了解，互联网保险正在以飞快的速度呈现出爆发式增长。日前中保协发布的《互联网保险行业发展报告》显示，截至今年一季度，已有47家人身险公司开展了互联网渠道销售经营业务，网销年化规模保费共计27.12亿元，占一季度人身险行业保费总收入的千分之五点三，也就是说每1000元人身险保费中有5.3元是通过网销实现。而伴随互联网保险业务的发展，暴露出的问题也不容忽视。

　　近日，中国保监会发布了《关于防范利用网络实施保险违法犯罪活动的通知》，要求各保险机构应加强互联网保险的风险管控，组织开展自查、堵塞网络漏洞并加强安全防护。此外，各保监局应指导和监督保险机构提高安全技术防范意识和措施，密切关注新型网上金融业务手段应用中的新情况和新问题。

　　“近期发现一些不法分子通过互联网投保后诈骗保险金、利用互联网非法经营保险业务以及在网络支付环节盗划、侵占保险客户资金等违法犯罪行为。各单位应提高警惕，发现相关或类似情况及时向保监会稽查局报告。”保监会相关部门负责人称，各保险机构不仅要强化网络安全技术防范和管理，同时应按规定移送保险违法犯罪线索。

　　除此之外，网销保险不断制造各种营销噱头的同时，在产品的销售中只提收益不提风险的现象已经引起了监管部门的关注。比如在一些网销保险网站上，“稳定收益”、“零风险，保本高收益”之类的宣传字眼普遍存在，风险提示方面，字体小，很难发现。

　　对此，保监会于近日公布了《关于规范人身保险公司经营互联网保险有关问题的通知》，明确规定经营期间偿付能力保持在150%以上的寿险公司才可以开展互联网保险业务，而且须明示保险产品属性，不得承诺保本保收益字样并充分履行风险提示义务。不过，记者了解到，这部有望成为互联网金融首部法规、并已向业内和社会公开征求过意见的《通知》，目前却因种种原因而陷入搁浅阶段。

　　行业人士指出，尽管互联网保险裹挟着模式、技术等创新的巨大能量，对传统模式产生的冲击不可小觑，但由于无法可依，互联网保险的发展始终处于“裸奔”状态，导致保险公司缺乏明确定位、运行不规范等。

　　网销保险给消费者权益保护提出新难题的同时，互联网作为一种新技术引入保险经营系统的同时，也在挑战着其本身的风险控制能力。“客户在投保时可能存在逆选择，特别是身有残疾、重疾或有自杀倾向的客户能够通过网络进行投保”，近日，某保监局发布调研报告称，网销短期意外险存在较大的风险隐患。

　　该报告还显示，网销短期意外险的其他潜在隐患，包括核保把关不严，保险公司通过网络销售短意险，一般通过系统自动核保，核保流于形式，起不到应有的作用；查勘理赔困难，网络销售短意险的客户遍及全国各地，一旦出险，会给保险公司后续查勘理赔造成显著的障碍；此外还存在法律风险，含有死亡责任的短意险，被保险人是否同意投保无法判断，保险合同的效力存在争议，会给开展法律诉讼带来困难。

　　保险诚信体系建设亟待加强

　　以上种种保险乱象的产生，从本质上来看，大部分都是由保险欺诈衍生而来，而保险合同双方当事人都可能构成保险欺诈犯罪。监管机构的政策规范、同业机构的监督防范以及相关社会组织的协同作战，都是治理保险乱象的手段，而在这些举措背后，其中一个关系到整个行业有序发展的关键问题，则是保险诚信体系的建设和完善。

　　行业人士分析，随着保险事业的发展，险种的增多以及保险金额的迅速提高，保险欺诈一旦得逞的诱惑力不啻更大。况且商品经济条件下人们的价值观念和社会的法制建设都还未能达到消除经济犯罪的地步，保险欺诈也基本呈现逐步增多的趋势。据有关资料报导保险业发达的美国，当前的保险犯罪仅次于毒品犯罪，仅1994年医疗保险中的欺诈就导致美国人寿保险公司估计500亿美元的损失。

　　除了可能造成明确的经济损失之外，影响最为深远的是，对于正处于发展初期的中国保险业而言，这些问题正在不断地侵蚀其发展的诚信基础，严重损害保险行业形象。如果不及时采取有效措施加以解决，很可能引发信任危机，制约行业的可持续发展。

　　河北保监局负责人表示，保险作为一种特殊的服务商品，具有无形性、不确定性、信息不对称性、负债性、长期性等诸多特殊性。正是基于保险的上述特征，保险对诚信的要求才远高于其他行业。从世界各国的保险立法看，都把“最大诚信原则”作为首要原则。可以说，诚信是保险业的立业之本，是保险业的生命线。

　　有人士作了这样一个比喻：“我国保险业就像一只木桶，保险消费者、从业人员、保险公司和监管机构就是组成木桶的一块块木板，而诚信则是木板之间的粘合剂。有了粘合剂的渗透，木桶才能固若金汤，而没了粘合剂的木桶，又能指望它盛得住水吗？”可以看出，完善的保险诚信体系下，保险产业链各方的利益都可以得到有效维护。

　　业内专家看来，当今市场经济是信用经济，保险业则是信用产业，坚持诚实守信这一保险经营的基本原则，既是保险业在市场经济条件下生存发展的前提、行业的生存之本，也是保险业防范风险、稳健经营的根基，更是保险业取得社会大众信任、拓展保险市场持续稳定发展的关键。

　　“所以，大力推进行业诚信建设，补齐保险诚信短板，树立保险业诚信服务形象，增强保险消费者信心，对于保险业持续健康发展具有重要的现实意义。”该专家表示。

　　具体到保险产业链条的某一方面，要分别建立不同的诚信考核评定机制。在前不久举行的“21世纪保险圆桌”论坛上，有保险公司从业人员提议，针对全行业销售人员建立一套征信系统，以其资格证为载体，记录其从业中的功过，同时向消费者开放并提供反馈通道，从而构建起客户和销售人员和公司的互信平台。该系统的评价将直接为销售人员的跨机构择业、竞聘、奖惩等后续行为提供参考，以加大从业人员的失信成本。

　　对此，与会的保监会相关负责人表示，建立一套销售人员评级体系是一种重要的探索，一方面可以充分发挥行业自律的作用，另一方面在保护消费者合法权益上也具有积极的作用。目前，最好是由行业协会和公司先来进行探索和尝试。

　　当然也有很多细节和技术问题需要解决，例如现实中代理人的增员难、留存难，机构之间是否愿意分享代理人数据等。

　　但该人士分析，“社会征信系统是一个逐步建立的过程，作为保险行业可以也有能力先行研究和构建行业信用指标体系，待社会信用体系出台后，我们就可以及时纳入大的社会体系，更好地发挥信用品质管理功能。但是如果我们抱着一味等、靠、要的想法，不先去做好行业指标论证等基础准备工作，即使社会体系很快成熟推出来，也不能解决我们销售人员特殊群体的信用评价问题，反而使整个行业滞后于社会整体进程，拖了后腿。”

　　据记者了解，目前，保险公司内部已经建立了黑名单机制，行业协会也有黑名单制度，但还局限于各自区域，未能实现全国信息共享，这是保险行业下一步要努力的方向。“为了让失信者寸步难行，让守信者一路畅通，作为立足最大诚信原则之上的保险行业，更应率先尝试构建行业诚信体系。”上述险企人士表示。